Q) 실손의료비 보장에서 치과치료 및 한방치료 의료비도 보상이 가능한가요?

A) 치과치료 및 한방치료 의료비도 실손의료비 보장에서 보상이 가능합니다.

다만, 국민건강보험법상 요양급여 또는 의료급여법상 의료급에 해당하는 실제 본인부담금 부분만 보험금의 지급이 가능하고, 비급여 의료비는 보험금을 지급하지 않습니다.

또한 건강검진, 예방접종, 영양제, 종합비타민제 등에 소요된 비용과 안경, 콘택트렌즈 등의 구입 및 대체비용, 해외소재 의료기관에서 발생한 의료비는 보상하지 않습니다. 이 외의 면책사항에 관한 자세한 내용은 반드시 약관 본문을 참고하시기 바랍니다.

Q) 바빠서 청구하지 못한 보험금이 있는데, 아무 때나 청구하면 되나요?

A) 사고발생일로부터 3년이내에 보험금을 청구하셔야 합니다.

(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비(통원의료비)는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 입원의료비(통원의료비)에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한

「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증

(N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분

(I84, K60~K62, K64)

③ 회사는 다음의 입원의료비(통원의료비)에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료

비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 

사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라

의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 

상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 

예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여

는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 

포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가

태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마

귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니

다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기

준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표40] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생

활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기

등 진료재료의 구입 및 대체 비용.

다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 

발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개

선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유

방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 

시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 

사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 

외모개선 목적으로 봅니다)

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의

임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비.

다만, 본인부담의료비는 제1조(보험금의 지급사유) 및 제2조(보험금 지급에 관한 세

부규정) 제2항부터 제9항에 따라 보상합니다.

11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비

다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 

확인되는 경우는 보상합니다.

12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

(통원의료비)의 경우 아래 사항 추가

13. 「응급의료에 관한 법률 」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자

가 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료